自費出版ホームページデータ登録フォーム (2014.11 改訂)

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  • 自費出版文化賞応募の場合は「21.文化賞」で<第**回文化賞(****年)>を選んでください。
  • 文化賞に応募せず、登録のみの場合は、「21.文化賞」の項目をクリックして「文化賞と無関係」とします。登録の種類は「ホームーページ掲載(費用=5000円)」を選択します。
  • 書名・著者名に、ひらがなで「よみ」をつけてください。
  • 書名と著者名、分類、公開できる電子メールIDは必ず必要です。
  • その他の該当しない項目には記入なしでかまいません。
  • 著者生年月日、発行部数は公開しません。
  • 著者自身の住所等を公開したくない場合は「公開できる連絡先」に別の連絡先を記入できます。

  • 半角の「'」(引用符)「,」(カンマ)は使用しないでください。
  • ー(音引き)と―(ハイフン)など記号にご注意ください
  • ◆必要項目に記入後、一番下の[確認送信]ボタンを押してください【フォームの中の赤字項目は必ず必要です】◆

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    1.書 名
    書名
    書名よみ
    2.著者(訳者)名
    著者(訳者)名
    著者(訳者)名よみ
    (本名・代表者名)
    著者生年月日(西暦:例1950-05-15)
    性 別 男 女
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     税抜金額(本体価格)を数字のみ記入してください。(例1500)
     「0」で「非売品」と表示します。
    10.ISBNコード
    11.分類(1つ) (01) 地域文化部門(地域誌・民俗記録・人物伝・記念誌・郷土史)
    (02) 個人誌部門(自分史・一族史・追悼集・遺稿集・旅行記・趣味)
    (03) 小説部門(小説、童話など散文で書かれた物語形式の文芸)
    (04) エッセー部門(随筆・随想など散文で書かれた小説以外の文芸)
    (05) 詩歌部門(現代詩、俳句・短歌など韻文で書かれた文芸作品)
    (06) 研究・評論部門
    (07) グラフイック部門(画集・写真集・絵本・コミックなど)
    12.内容紹介(あるいは著者からのコメント)

     ・200字程度 Webから送信の場合のみ400字程度まで可能です。
     ・文中の改行は有効です。HTMLタグは使用できません。

     

    13.著者(申込者)住所

    (都道府県・市区町村別)
     郵便番号  (例:103-0001)
     都道府県 
     市区町村  (例:豊島区/吹田市)
     住所表記  (例:平川町5-69 住所以外は不可)
    14.著者(申込者)電話
    15.著者(申込者)FAX
    16.著者(申込者)Eメール
       (半角で記入) 

    17.ホームページURL
     (半角で記入)


    18.公開できる連絡先(どちらかを選んでください。公開するのは市区町村まで。電話は公開しません)
     

     上記著者と同じ(記入不要)
     上記著者と別(記入必要)

     連絡先
     住所 〒 
     電 話
     FAX


    19.公表できる電子メールアドレス(半角で記入。ただし、サイト上でEメールは公開しません)
     

     上記[16」の著者・Eメールと同じ(記入不要)
     上記[16]の著者・Eメールと別(記入必要)

     Eメール

    20.その他
    (ご意見・質問など) 

    21.文化賞 
    22.登録費用振込(予定)日
     例:2017/07/25

    登録の種類

     文化賞に新規に応募のみ(費用=2000円)
     文化賞に新規応募+ホームーページ掲載(費用=7000円) 内容公開用費用も含みます
     ホームーページ掲載(費用=5000円) 内容公開用費用も含みます

      


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